_________________人力资源和社会保障局：_________________
本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：_____________
性别：_____________
联系电话：_____________
工作单位及职务：_____________
经常居住地：_____________
委托权限：_________________申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：_____________
日期：_____________年__________月__________日
受委托人：_____________
日期：_____________年__________月__________日
