委托人：_________________
地址：_________________电话：_________________
法定代表人：_________________职务：_________________
住址：_________________
受托人：_________________性别：_________________出生年月：_________________民族：_________________籍贯：_________________
工作单位及职务：_________________
受托人：_________________性别：_________________出生年月：_________________民族：_________________看着医疗。籍贯：_________________
工作单位及职务：_________________
现委托上述受托人在委托人与纠纷一案中，作为我方的执行案件代理人。
委托事项、权限如下：_________________
代理人的代理事项、权限：_________________代为申请强制执行，参与强制执行，参加调解、执行和解，代为签署、接收法律文书等事宜。
代理人的代理事项、权限：_________________代为申请强制执行，参与强制执行，参加调解、执行和解，代为签署、接收法律文书等事宜。
委托代理期限：_________________从委托之日起至本案执行终结日止。
委托人：_________________
法定代表人：_________________
年月日
附：_________________代理人：_________________住址：_________________电话：_________________
代理人：_________________住址：_________________电话：_________________
