委托人：_________________受托人：_________________姓名：_________________，电话：_________________地址：_________________姓名：_________________，电话：_________________地址：_________________现委托上列受委托人在我方与纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理人的代理权限为：_________________代为提交诉状、申请保全、回避;参加全部庭审包括陈述案情、庭审调查、庭审辩论;代为理退诉讼或保全费用;特别授权：_________________签收一般法律文书;签收裁判文书;承认、变更、放弃诉讼请求;代为进行和接受调解、和解;代为撤诉;提出反诉;提起上诉;代为申请强制执行,领取接收财物和款项。委托人：______________________年 _____月____ 日
