你委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。
受托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。
现委托受委托人在***与被告人***在******合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人**的代理权限为：_________________全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)
委托人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
受委托人身份证复印件：_________________
