委托人：_____________性别：_____________年龄：_____________现住址：__________________身份证号码：_____________联系电话：__________________
受委托人：__________________工作单位：__________________
委托人_________________与___________纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：_________________
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：_________________自___________年___________月___________日起至___________年___________月___________日止
委托人：_________________
___________年___________月___________日
